様式第3号(第3条関係)

猪苗代町老人福祉センター利用料金免除申請書

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　

　下記の理由により老人福祉センターの利用料金を免除願います。	
利用目的	　	
利用者住所氏名	TEL　　　　　　　　	
利用日時	　　　　年　　月　　日　　午　　　　　時　　分　　から

　　　　年　　月　　日　　午　　　　　時　　分　　まで	
利用人員	大人

名	小人

名	合計

名	
免除申請の理由	　	
処理欄
※	正規の金額	免除の根拠	免除率	免除金額	
	円	　	％	円	
※印の欄は記入しないでください。